Psychotherapie über Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenkasse
Allgemeine Informationen:
Zur Zeit finden immer mehr gesetzlich versicherte Personen keine Therapieplätze, obwohl es ausreichend PsychotherapeutInnen mit Kassensitz gibt, die den Bedarf decken sollten. In der Realität sieht dies jedoch anders aus und die PatientInnen müssen zum Teil nicht zumutbare Wartezeiten in Kauf nehmen und bleiben in dieser Zeit unbehandelt. Aufgrund dieses Systemversagens existiert das Kostenerstattungsverfahren gem. § 13 Abs. 3 SGB V. Hierbei darf man als PatientIn eine Privatpraxis aufsuchen und sich die entstehenden Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen.
Ablaufplan: Was muss ich dafür tun?
(1) Anruf bei der Terminservicestelle (Tel. 116 117): Lassen Sie sich einen Psychotherapieplatz bei einem/r PsychotherapeutIn mit Kassensitz vermitteln. In den meisten Fällen, werden Sie nur ein psychotherapeutisches Erstgespräch (auch Sprechstunde genannt), ohne nachfolgenden Therapieplatz, vermittelt bekommen. Dokumentieren Sie jeden Kontakt mit Psychotherapeuten/Psychotherapeutinnen schriftlich (Name, Kontaktdatum, Therapieplatz ja/nein, Wartezeitdauer).
(2) Termin in Psychotherapiepraxis: Dieses einmalige 50-minütige Gespräch dient zur Diagnosestellung und Klärung der Behandlungsindikation. Sie erhalten vom/von PsychotherapeutIn ein PTV11 Blatt. Achten Sie darauf, dass ein Kreuz bei “zeitnah erforderlich” gesetzt wurde (siehe Bild). Eventuell bekommen Sie sogar einen Dringlichkeitscode vermittelt.
Abbildung von folgender Seite (Aufrufdatum 27.01.25): https://www.kbv.de/media/PTV11_Ausfuellhilfe(7_2020).pdf
(3) Anruf bei Ihrer Krankenkasse:
- Anfragen, ob diese Ihnen eine zeitnahe Behandlungsmöglichkeit anbieten können – dazu ist die Krankenkasse verpflichtet! Falls Sie eine Liste mit “angeblich” freien Behandlern/Behandlerinnen erhalten, diese kontaktieren, erneut alle Informationen protokollieren (siehe (1)) und keine weiteren unnötigen Sprechstunden wahrnehmen.
- Und zusätzlich anfragen, welche Unterlagen/Informationen die Krankenkasse für die Kostenerstattung benötigt.
(4) Kontaktieren Sie einen Therapeuten/eine Therapeutin (in einer Privat- oder gesetzlichen Praxis mit freier Kapazität) für ein Erstgespräch/Austausch: Dabei lernen sie sich kurz kennen und erzählen der Person etwas über Ihre Problematik, die Beantragung und eventuell bekommen Sie dann alle benötigten Unterlagen mit. Für dieses Gespräch erhalten Sie meist eine Rechnung über 117,00€ (analog zur EBM Ziffer 35151 – Psychotherapeutische Sprechstunde) oder auch einer anderen Summe – Achtung: es kann sein, dass Ihre Krankenkasse Ihnen diesen Betrag nicht wiedererstattet!
Sobald Sie dann alle Schritte durchlaufen und die Unterlagen zusammen haben (siehe (6)) stellen Sie gemeinsam mit dem Therapeuten/der Therapeutin den Antrag bei Ihrer Krankenkasse.
(5) Falls für Antrag notwendig: Termin beim Arzt/Ärztin (hausärztliche oder psychiatrische Praxis):
- Dringlichkeits- bzw. Notwendigkeitsbescheinigung: Diese stellt Ihnen ihr Arzt/ihre Ärztin aus. Diese bescheinigt, dass eine Psychotherapie dringend erforderlich ist.
- Konsiliarbericht: Dieser stellt Ihnen ihr Arzt/ihre Ärztin aus. Dieser bescheinigt, dass eine ärztliche Abklärung erfolgt ist und derzeit keine Kontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung bestehen.
(6) Antrag auf Kostenerstattung bei der Krankenkasse: Lassen Sie Ihrem Therapeuten/ihrer Therapeutin hierfür alle Informationen zukommen, die Sie für den Antrag benötigt (siehe Auflistung unten).
- Information Ihrer Krankenkasse bezüglich der benötigten Unterlagen für die Kostenerstattung
- PTV11 von der psychotherapeutischen Sprechstunde
- Protokoll der Absagen (mit den folgenden Informationen: Name, Kontaktdatum, Therapieplatz ja/nein, Wartezeitdauer)
- Ihr Anschreiben für die Krankenkassen
- Antragsformular für die Kostenerstattung
- Optional: Konsiliarbericht
- Optional: Dringlichkeits- bzw. Notwendigkeitsbescheinigung
- Optional: unterschriebene Abtretungserklärung
FAQ:
Was ist wenn ich die Kosten für die Behandlung nicht vorstrecken kann?
Hierfür gibt es die Abtretungserklärung; damit können Sie die Ansprüche für die Kostenerstattung an den Therapeuten/die Therapeutin “abtreten” und Ihre Krankenkasse wird die Person direkt auszahlen. Eine finanzielle Vorleistung Ihrerseits und die Erstattung des Geldes durch Ihre Krankenkassen wird somit hinfällig.